Artrodese no pé: indicações, cirurgia e recuperação

A artrodese no pé é a cirurgia que une dois ou mais ossos de uma articulação desgastada para que se fundam em um só. O movimento daquela junta acaba e, com ele, a dor. É indicada para artrose, artrite e deformidades rígidas, e a fusão leva cerca de três meses.

O pé tem mais de trinta articulações. Quando uma delas perde a cartilagem, cada passo faz osso raspar em osso, e a dor passa a limitar a caminhada. Palmilhas, calçados adequados, remédios e infiltrações aliviam por um tempo, mas não devolvem a cartilagem. Se esses tratamentos param de funcionar, fundir a articulação doente é uma das formas mais previsíveis de acabar com a dor e deixar o pé firme e alinhado.

Abaixo estão os tipos de artrodese, quando cada um é indicado, como é a cirurgia, quanto tempo o pé fica sem apoio, os riscos e como fica a caminhada depois da fusão.

O que acontece na artrodese

Na artrodese, o cirurgião retira o que sobrou da cartilagem das duas superfícies da articulação, deixa o osso exposto dos dois lados e encosta um no outro na posição correta. Parafusos, placas, grampos ou hastes seguram os ossos parados até que eles colem, como acontece na consolidação de uma fratura. Quando a fusão termina, aquela articulação deixa de existir: os dois ossos viram um bloco único.

A troca é clara. O paciente perde o movimento de uma articulação que já estava rígida e doía, e ganha um pé estável e sem dor naquele ponto. As articulações vizinhas passam a compensar parte do movimento perdido, por isso a maioria das pessoas volta a caminhar sem mancar. E, depois de consolidada, a fusão é definitiva: ao contrário de uma prótese, não tem peças que se desgastam com o tempo.

Tipos de artrodese no pé

O nome da cirurgia vem dos ossos que são unidos. Os tipos mais comuns são:

• Artrodese subtalar: une o tálus ao calcâneo, logo abaixo do tornozelo. Essa articulação permite inclinar o calcanhar para dentro e para fora. É indicada na artrose depois de fratura do calcâneo, na coalizão tarsal (ossos que nasceram unidos de forma incompleta) e em parte dos casos de pé plano.
• Artrodese talonavicular: une o tálus ao navicular, no meio do pé. É usada na artrose dessa articulação, comum na artrite reumatoide, e em deformidades do pé plano.
• Artrodese calcaneocuboídea: une o calcâneo ao cuboide, na borda de fora do pé. Raramente é feita sozinha. Costuma entrar junto com as outras fusões do retropé.
• Artrodese dupla: une a subtalar e a talonavicular, em geral por um corte só, do lado de dentro do pé. É uma opção para o pé plano rígido do adulto.
• Artrodese tripla: une a subtalar, a talonavicular e a calcaneocuboídea. É indicada nas deformidades graves e rígidas do retropé, como o pé plano avançado, o pé cavo rígido e as sequelas de doenças neurológicas.
• Artrodese tarsometatarsal (de Lisfranc): une as bases dos metatarsos aos ossos do meio do pé. É feita na artrose do mediopé, muitas vezes depois de uma lesão de Lisfranc.
• Artrodese do hálux: une o primeiro metatarso à falange do dedão. É o tratamento do hálux rígido avançado, do joanete grave com artrose e das deformidades do dedão na artrite reumatoide.
• Artrodese dos dedos menores: une as falanges de um dedo para corrigir o dedo em martelo ou em garra rígido.

Quando a artrose está no tornozelo, a fusão é a artrodese tibiotalar, que une a tíbia ao tálus. Em casos mais graves, ela é combinada com a subtalar (artrodese tibiotalocalcânea, fixada com uma haste por dentro do osso) ou com todas as articulações ao redor do tálus (artrodese pantalar). Veja como é a recuperação após a artrodese do tornozelo.

Quando a artrodese no pé é indicada

A artrodese é indicada quando a dor ou a deformidade vem de uma articulação que não tem mais como ser preservada e os tratamentos sem cirurgia não resolvem mais. As causas mais comuns são:

• Artrose: desgaste da cartilagem pela idade, por sobrecarga ou por uma fratura antiga que atingiu a articulação. Saiba como identificar a artrose no pé e no tornozelo.
• Artrite reumatoide e outras artrites inflamatórias: a inflamação destrói a cartilagem e os ligamentos e deforma o pé. Conheça os sintomas da artrite reumatoide nos pés.
• Pé plano rígido do adulto: fase avançada da falência do tendão tibial posterior, quando o arco já caiu e o pé não volta mais à posição com a mão. Veja os sintomas e tratamentos do pé plano.
• Pé cavo rígido: arco muito alto e sem flexibilidade, que sobrecarrega a borda de fora do pé e causa entorses repetidas. Saiba mais sobre a cirurgia de pé cavo.
• Sequelas de fraturas: fraturas do calcâneo e lesões de Lisfranc que deixaram a articulação destruída ou torta. Veja como é a cirurgia de calcâneo.
• Hálux rígido avançado: artrose da base do dedão, que trava o movimento e dói a cada passo. Veja o tempo de recuperação da cirurgia de hálux rígido.
• Pé de Charcot e deformidades neurológicas: em pessoas com diabetes, doenças dos nervos ou sequelas de AVC, a fusão estabiliza um pé que deformou e corre risco de feridas.

Quando dá para evitar a fusão

Nem toda articulação doente precisa ser fundida. Quando a deformidade ainda é flexível e a cartilagem está boa, o cirurgião pode corrigir o alinhamento cortando e reposicionando o osso, com a osteotomia no pé, e preservar o movimento. No tornozelo, uma alternativa à fusão em parte dos pacientes é a prótese de tornozelo. A escolha depende da idade, do peso, do nível de atividade e do estado das articulações vizinhas.

Como é feita a cirurgia

Antes da cirurgia

O ortopedista examina o pé em pé e deitado, avalia se a deformidade é rígida ou flexível e pede radiografias com carga. Tomografia e ressonância mostram o estado das articulações vizinhas e o tamanho da perda óssea. Diabetes, problemas de circulação e tabagismo precisam ser controlados antes, porque interferem diretamente na fusão. A recomendação é parar de fumar semanas antes da cirurgia e não voltar até o osso consolidar.

Na preparação também entram:

• Exames de sangue: avaliam a saúde geral, o controle do diabetes e a capacidade de cicatrização.
• Revisão dos remédios: anticoagulantes e alguns anti-inflamatórios podem precisar ser suspensos dias antes. A suspensão é sempre orientada pelo médico, nunca por conta própria.
• Jejum: em geral de seis a oito horas antes da cirurgia, conforme a orientação da equipe de anestesia.
• Adaptação da casa: como o pé vai ficar semanas sem apoio, vale tirar tapetes soltos, deixar o caminho até o banheiro livre, instalar uma cadeira no banho e treinar o uso das muletas ou do andador antes da cirurgia.

Durante a cirurgia

A anestesia costuma ser raquidiana ou geral, quase sempre com um bloqueio dos nervos da perna, que mantém o pé sem dor nas primeiras horas depois da operação. A partir daí, o cirurgião:

1. acessa a articulação por um corte na pele ou, em alguns casos, por pequenas incisões com auxílio de câmera (técnica artroscópica ou percutânea);
2. retira a cartilagem gasta e prepara as superfícies até expor osso que sangra, que é o que permite a colagem;
3. corrige a deformidade, posicionando o pé com o calcanhar alinhado e a sola apoiada por igual no chão;
4. coloca enxerto ósseo quando há falha de osso entre as superfícies, retirado do próprio paciente ou de banco de ossos;
5. fixa os ossos com parafusos, grampos, placas ou haste e confere a posição com raio-X durante a cirurgia;
6. fecha a pele e imobiliza o pé com uma tala gessada.

O procedimento dura de uma a três horas, conforme o número de articulações fundidas. A internação costuma ser de um a dois dias.

Cirurgia aberta ou minimamente invasiva

Na técnica minimamente invasiva, a cartilagem é retirada por cortes de poucos milímetros, com fresas e controle por raio-X ou câmera, e os parafusos são colocados pela pele. Os tecidos ao redor sofrem menos agressão, a dor nos primeiros dias tende a ser menor, as cicatrizes ficam menores e o risco de problemas na ferida cai, o que pesa a favor em fumantes, diabéticos e pessoas com pele frágil.

Nem todo caso pode ser feito assim. Deformidades grandes, que exigem retirar cunhas de osso ou colocar enxerto, e revisões de fusões que não colaram costumam precisar da cirurgia aberta. O tempo para o osso consolidar é o mesmo nas duas técnicas, então os prazos para voltar a apoiar o pé não mudam.

Recuperação da artrodese no pé

A recuperação é longa porque o osso precisa colar antes de receber o peso do corpo. Os prazos abaixo valem para as fusões do retropé e do mediopé. Na artrodese do hálux e dos dedos, o apoio no calcanhar com sapato pós-operatório costuma ser liberado já nos primeiros dias.

• Primeiras duas semanas: tala gessada, pé elevado acima do nível do coração na maior parte do dia e muletas ou andador, sem apoiar o pé operado. Os pontos são retirados entre 14 e 21 dias.
• De duas a seis semanas: troca da tala por gesso ou bota imobilizadora, ainda sem carga.
• De seis a doze semanas: com o raio-X mostrando sinais de consolidação, o apoio começa de forma parcial dentro da bota e aumenta aos poucos. Se houver dúvida sobre a fusão, a tomografia confirma.
• De três a seis meses: saída da bota, volta ao tênis, fisioterapia para marcha e força e retorno às atividades do dia a dia. O pé ainda incha no fim do dia.
• De seis meses a um ano: o inchaço residual diminui e o resultado final da cirurgia aparece.

Quem trabalha sentado costuma voltar entre duas e seis semanas, desde que consiga manter o pé elevado. Quem passa o dia em pé ou carrega peso volta, em geral, entre três e seis meses. A fisioterapia começa depois da liberação do apoio e trabalha marcha, força da panturrilha e equilíbrio. Veja como funciona a fisioterapia na reabilitação do pé e tornozelo e o procedimento e a recuperação das cirurgias de pé e tornozelo de forma geral.

Riscos e complicações

A artrodese tem bons resultados na maioria dos pacientes, mas os riscos precisam ser conhecidos antes da cirurgia:

• Pseudoartrose: é quando os ossos não colam. O risco é maior em fumantes, diabéticos, pessoas com osteoporose e quando o pé recebe carga antes da hora. Uma fusão que não colou pode continuar doendo e precisar de nova cirurgia com enxerto.
• Problemas na ferida e infecção: a pele do pé é fina, e a cicatrização é mais lenta em fumantes, diabéticos e pessoas com má circulação.
• Lesão de nervo: pequenos nervos da pele passam perto dos cortes e podem deixar uma área de dormência no pé.
• Trombose: o tempo sem apoiar o pé aumenta o risco de coágulos nas veias da perna. Conheça os sintomas da trombose no tornozelo.
• Posição inadequada: se o pé fundir torto, a pisada fica desequilibrada. Por isso o alinhamento é conferido com raio-X durante a cirurgia.
• Desgaste das articulações vizinhas: as articulações ao lado da fusão passam a trabalhar mais e podem desenvolver artrose depois de muitos anos.
• Incômodo com o material: parafusos e placas podem ser sentidos no calçado e, quando incomodam, são retirados depois que o osso colou.

Sinais de alerta no pós-operatório

Procure o cirurgião ou um pronto-atendimento se aparecer:

• febre acima de 37,8 °C;
• dor forte na panturrilha, com inchaço e a batata da perna endurecida;
• falta de ar ou dor no peito;
• secreção, vermelhidão que se espalha ou mau cheiro na ferida;
• dedos frios, roxos ou sem sensibilidade, mesmo com o pé elevado.

Como fica o pé depois da artrodese

Depois da fusão, a maioria dos pacientes caminha sem dor naquela articulação e sem mancar. O que muda depende de qual articulação foi unida:

• Subtalar, dupla ou tripla: o calcanhar deixa de inclinar para os lados. Andar em superfície plana fica normal, mas grama, areia, ladeira e terreno irregular exigem mais atenção.
• Mediopé (Lisfranc): a perda de movimento quase não é percebida, porque essas articulações já se mexem pouco.
• Hálux: o dedão fica em posição fixa, levemente levantado. A caminhada e a corrida leve voltam ao normal, mas sapatos com salto acima de três a quatro centímetros ficam desconfortáveis.

Caminhada, bicicleta, natação, academia e golfe costumam ser liberados. Corrida e esportes com salto dependem da articulação fundida e da avaliação do cirurgião. Na artrodese dos dedos, veja também como é a cirurgia dos dedos dos pés.

Perguntas frequentes sobre artrodese no pé

1. Quanto tempo fico sem pisar depois da artrodese no pé?

Nas fusões do retropé e do mediopé, o pé costuma ficar sem carga por seis a oito semanas. O apoio parcial na bota começa quando o raio-X mostra sinais de consolidação, e o apoio total, entre dez e doze semanas. Na artrodese do dedão, o apoio no calcanhar é liberado logo nos primeiros dias.

2. A artrodese no pé dói?

Durante a cirurgia, não, por causa da anestesia e do bloqueio dos nervos. Nos primeiros dias, a dor é controlada com analgésicos e com o pé elevado, e diminui bastante depois da primeira semana. Com a fusão consolidada, a dor da artrose naquela articulação desaparece na maioria dos pacientes.

3. Vou mancar depois da artrodese?

Na maioria dos casos, não. As articulações vizinhas compensam parte do movimento perdido, e a caminhada em terreno plano volta ao normal. Algumas pessoas notam mais dificuldade em ladeiras, areia e terrenos irregulares, principalmente depois das fusões do retropé.

4. Fumar atrapalha a artrodese?

Sim. A nicotina reduz a circulação no osso e aumenta bastante o risco de os ossos não colarem e de a ferida infeccionar. Por isso, a orientação é parar de fumar antes da cirurgia e só voltar, se voltar, depois da consolidação completa.

5. Os parafusos precisam ser retirados?

Na maioria das pessoas, não. Parafusos e placas podem ficar no osso para sempre. A retirada é feita quando o material incomoda no calçado ou causa dor, sempre depois que a fusão está consolidada.

6. O plano de saúde cobre a artrodese no pé?

Sim. A artrodese das articulações do pé faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde e também é realizada pelo SUS, desde que haja indicação médica documentada com exames.

Conclusão

A artrodese no pé une os ossos de uma articulação desgastada ou deformada para acabar com a dor e deixar o pé estável. É indicada na artrose, na artrite reumatoide, no pé plano e no pé cavo rígidos e nas sequelas de fraturas, quando palmilhas, calçados e remédios já não resolvem. A recuperação pede de seis a doze semanas de proteção do pé, uso de bota e fisioterapia, e a maioria dos pacientes volta a caminhar sem dor entre três e seis meses.

Se a artrose ou a deformidade no seu pé já não responde a palmilhas e remédios, avalie com o Dr. Daniel Baumfeld se a artrodese é a cirurgia certa para a sua articulação ou se ainda há como preservar o movimento.